Les thérapeutes documentent des informations telles que des données psychosociales convaincantes, les progrès ou la régression du patient, les modalités de traitement, les modifications du plan de traitement et les problèmes impliquant le consentement au traitement dans les notes de progression de la psychothérapie, explique la California Association of Marriage and Family Therapists. Les thérapeutes enregistrent également des détails tels que les dates et les types de services, les détails de la consultation, les évaluations et les rapports de tests, selon l'American Psychological Association. En général, les notes d'évolution de la psychothérapie détaillent le quoi, qui et quand le traitement.
Les thérapeutes utilisent également les notes de progrès de la psychothérapie pour documenter leurs opinions sur les symptômes ou le diagnostic des patients et suivre la conformité des patients aux schémas thérapeutiques recommandés, rapporte la California Association of Marriage and Family Therapists. En outre, les thérapeutes utilisent ces documents pour enregistrer les problèmes de sécurité tels que le risque d'automutilation ou de maltraitance des enfants, détailler les collaborations avec d'autres professionnels et exposer les raisons des licenciements et des références.
Bien qu'aucune méthode de prise de notes sur les progrès de la psychothérapie ne soit universellement adaptée à tous les thérapeutes, le format SOAP fournit aux professionnels un cadre pratique pour clarifier et organiser leurs pensées, suggère la California Association of Marriage and Family Therapists. Le format se compose de quatre sections : subjective, qui est la perspective autodéclarée par le patient de ses problèmes ; objectif, qui sont les impressions du thérapeute ; l'évaluation, qui est l'analyse par le thérapeute de l'information dans les deux premières sous-sections ; et plan, qui détaille le schéma thérapeutique recommandé.
